_____________________________________________________________

Uw gegevens:

Dhr.Mevr.*

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *:

Naam van de instelling, praktijk of school *

Werkadres - Straat,Nummer *

Postcode *

Plaats *

Functie *

Telefoon *

Factuuradres indien anders dan hierboven vermeld (hier volledig invullen)

Heeft u wensen voor de lunch (vegetarisch, allergie?)

Wat zou een alternatieve datum voor u kunnen zijn?*

Uw e-mail *

Bevestig uw emailadres

Rekeningnummer * (ivm jaarlicentiekosten na 1e jaar, AP en S.M.A.R.T. Coach)

Tenaamstelling Rekeningnummer *

Ik heb deze cursus gevonden via

Ruimte voor opmerking of vraag:

Ik ga akkoord met de ALGEMENE CURSUSVOORWAARDEN van LerendBrein en de LICENTIEVOORWAARDEN S.M.A.R.T. en ik ben akkoord met de automatische afschrijving op 1 april 2020 van de Jaar-Licentiekosten (€75 ex BTW) na de gratis periode. Deze afschrijving kan niet worden opgezegd, in de jaren er na kan deze worden opgezegd en gelden de voorwaarden voor opzegging zoals beschreven in de algemene voorwaarden